Niskaperäinen päänsärky
- Daniel Selin
- 21.4.
- 8 min käytetty lukemiseen
Niskaperäinen päänsärky, niskakipu, jäykkyys, kasvokipu, kuluma, vamma, hammassärky, silmäkuopan kipu, huimaus, yläniska, kallonpohja, OMT Fysioterapia, Helsinki
Niskaperäinen päänsärky on melko yleinen, mutta alidiagnostisoitu päänsäryn tyyppi, joka aiheuttaa toispuoleista päänsärkyä sekä kasvojen alueella tuntuvaa kipua. Samanaikaiset kivut hartianseudussa tai yläraajassa ovat myös mahdollisia.
Niskaperäinen päänsärky ja mahdollisesti hartiaan säteilevä kipu, johtuu yläniskan toimintahäiriöstä ja kudosärsytyksestä. Tämä aktivoi niskassa sijaitsevat nosiseptorit (kipua aistivat hermopäätteet), mikä voi aiheuttaa säteilevää kipua pään ja kasvojen alueelle. Niskaperäisen päänsäryn yhteydessä yläniskan liikerajoitukset ja fasettinivelten arkuus ovat myös tavallisia.
Päänsärky provosoituu usein pään ja niskan liikkeestä tai epäedullisen asennon ylläpidosta. Niskaperäinen päänsärky kroonistuu helposti ja sekoittuu usein migreeniin, jännityspäänsärkyyn tai muihin päänsäryn alaryhmiin, mikä voi viivästyttää oikean diagnoosin saamista. Arvioiden mukaan noin 15-20 % kaikista kroonisista päänsäryistä johtuu nimenomaan niskaperäisistä syistä.
Niskaperäisen päänsäryn tunnistaa sen toispuoleisuudesta, tasaisesta (ei pulsoivasta), usein viiltävästä, kivusta, joka pahenee niskan liikkeiden tai asennon ylläpidon aikana. Tähän liittyy usein myös niskan liikerajoituksia, kipua kasvojen tai silmien takana sekä erityisesti yläniskan fasettinivelten arkuus. Diagnoosin varmentamiseksi voidaan kokeilla paikallisesti injisoitavan anestesian käyttöä kaularangan rakenteisiin, mutta diagnoosin asettaminen on pääsääntöisesti anamnestinen. Jos niskaan injisoitu kipulääke selvästi vähentää tai parantaa päänsäryn, voidaan todennäköisin syin pitää niskan rakenteita päänsäryn aiheuttajana.
Niskaperäisen päänsäryn hoito vaatii usein moniammatillista lähestymistapaa, koska pelkkä lääkehoito on usein tehotonta.
Kliinisesti merkityksellinen anatomia
Kaularanka koostuu seitsemästä nikamasta (C1–C7), nikamien välistä kulkevista hermoista (C1–C8) sekä kaularankaa liikuttavista ja tukevista lihaksista, sidekudoksista ja verisuonirakenteista.
Kaularanka voidaan karkeasti jakaa kahteen osaan: yläkaularankaan (yläniska) ja alakaularankaan. Alakaularanka koostuu C3-C7 nikamista, jotka ovat rakenteeltaan samankaltaiset kuin loput rangasta. Suurin ero muihin nikamiin verrattuna on kaulanikamien poikkihaarakkeissa olevat aukot (foramen transversarium), joiden läpi nikamavaltimot kulkevat.
Yläniska poikkeaa merkittävästi rangan muista nikamista sekä rakenteensa että toimintojensa osalta. Yläniska koostuu kallonpohjan ja kahden ensimmäisen nikaman, Atlaksen (C1) ja Aksiksen (C2), muodostamasta kokonaisuudesta.
Niskaperäisen päänsärky syntyy säteilykipuna yläniskan rakenteiden ärsytyksestä. Tällöin mikä tahansa rakenne, joka saa hermotuksensa C1-C3 hermoista, voi aiheuttaa pään ja kasvojen alueelle säteilevää kipua ja päänsärkyä.
Occiput (takaraivoluu) on kallon alaosa, joka niveltyy atlaksen kanssa muodostaen ylemmän niskanivelen (atlanto-occipitaali-nivel tai OA-nivel). Ylempi niskanivel mahdollistaa kallon liikkeen ja joustavuuden etenkin koukistus- ja ojennussuuntaan, mutta myös pieni sivuttais- ja kiertoliike on mahdollista. Occiput on lisäksi tärkeä kiinnityspiste lihaksille ja nivelsiteille.
Atlas (C1): Atlas on kaularangan ensimmäinen nikama, ja se tukee kalloa. Se niveltyy ylöspäin takaraivon kanssa ja alaspäin Aksiksen kanssa. Atlaksen muoto muistuttaa rengasta eikä siinä ole lainkaan nikamasolmua. Rengasmainen muoto yhdessä Aksiksen muodostaman densin (C2-nikamasolmun jatke) kanssa mahdollistaa suuren kiertoliikkeen Atlaksen ja Aksiksen välisessä nivelessä (Atlanto-aksiaalinivel tai AA-nivel).
Axis (C2): Aksis on kaularangan toinen nikama, jonka erityispiirteenä on sen pystysuora muoto, joka syntyy nikamasolmun jatkeesta eli densistä. Dens ulottuu ylöspäin atlaksen rengasmaisen muodon läpi muodostaen atlanto-aksiaali-nivelen (AA-nivel). AA-nivel mahdollistaa erittäin suuren kiertoliikkuvuuden (noin -50-60% kaularangan kokonaiskiertoliikkuvuudesta) ja sitä tukee voimakkaat nivelsiteet. Aksis niveltyy alaspäin C3 kanssa, joka on alakaularangan ylin osa.
Niskaperäisen päänsäryn patofysiologia
Niskaperäinen päänsärky on yleensä yksipuolista ja ei-pulsoivaa kipua, joka pahenee pään ja niskan liikkeiden myötä. Sen uskotaan johtuvan yläniskan hermojen (C1–C3) ja trigeminocervikaalisen kompleksin vuorovaikutuksesta, mikä selittää kivun heijastumisen pään ja kasvojen alueelle.
On kuitenkin todettu, että myös keski- ja alakaularangan häiriöt, joilla ei ole yhteyttä trigeminocervikaaliseen kompleksiin, voivat aiheuttaa pään alueen kipuja, joten mekanismi ei ole täysin yksiselitteinen. Alla esittelen muutaman mahdollisen selityksen niskakivun heijastumisesta päänsäryksi.
Nosiseptorit ja konvergenssiteoria: Yläniskan hermot (C1-C3), jotka hermottavat kaularangan rakenteita, konvergoituvat eli yhtyvät selkäytimeen samalla tasolla kolmoishermon (nervus trigeminus) kanssa. Tämä tarkoittaa, että useasta alkuperästä tulevat hermosignaalit voivat aktivoida samoja hermosoluja selkäytimessä. Tämä voi välillä vaikeuttaa aivojen tulkintaa kipusignaalin alkuperästä, jolloin koemme kivun eri alueella, kuin mistä kipusignaali on alunperin lähtenyt.
Kolmoishermo koostuu kolmesta haarasta, joista sensorinen silmähermo (nervus ophthalmicus) on erityisen tärkeässä roolissa niskaperäisen huimauksen osalta, tämän konvergoituessa selkäytimeen samalla tasolla kuin C1-C3 hermot. Silmähermo hermottaa nenää, silmiä, otsaa sekä päälaetta. Kolmoishermon kaksi muuta haaraa ovat yläleukahermo (nervus maxillaris) sekä alaleukahermo (nervus mandibularis), mutta nämä yhtyvät selkäytimeen hieman ylempänä, joten niskaperäinen päänsärky ei säteile näiden hermottamille alueille.
Niskaperäisen päänsäryn osalta relevantit hermot ovat siis yläniskan hermot (C1–C3) ja kolmoishermo, joka hermottaa kasvojen ja pään aluetta. Sekä kaulan että kolmoishermosta tulevat signaalit lähetetään samoille hermosoluille selkäytimessä, mikä vaikeuttaa aivojen kykyä tarkasti paikallistaa kivun todellinen lähde. Tämän vuoksi kaularankaperäinen ärsytys voidaan kokea päänsärkynä tai kasvojen alueen kipuna.
Keskushermoston herkistyminen: Pitkäkestoinen kipu voi johtaa keskushermoston herkistymiseen, jolloin keskushermosto muuttuu herkemmäksi tuleville nosiseptiivisille signaaleille. Tämän myötä kipua aistiaksemme, riittää koko ajan pienenevä ärsyke. Hermoston herkistyminen voi voimistaa kipukokemusta ja myötävaikuttaa päänsäryn kroonistumiseen. Lue lisää kipuviestin kulusta ja kivunsäätelystä tästä.
Triggerpisteet: Lihasjännitys ja triggerpisteet niska- ja hartialihaksissa voivat myös aiheuttaa säteilevää kipua pään ja kasvojen alueelle. Triggerpisteet ovat pieniä, ärtyneitä ja kipeitä kohtia lihaksissa tai lihaskalvoissa. Ne tuntuvat usein pistemäisinä, kovina tai narskuvina kohtina, jotka ovat aristavia painettaessa tai käsiteltäessä. Nämä pisteet voivat aiheuttaa säteilevää kipua, jolloin emme välttämättä tiedosta, että kyseiset alueet ovat jännittyneitä tai arkoja. Triggerpisteen koko vaihtelee sen mukaan, missä se sijaitsee ja minkä muotoisessa lihaksessa se on. Tämän säteilevää kipua aiheuttavan mekanismin tunnistaminen on olennaista tarkan diagnoosin ja tehokkaan hoidon kannalta.
Niskaperäinen päänsärky on siis monimutkainen vaiva, joka johtuu yläniskan hermojen ja kolmoishemon muodostaman kompleksin vuorovaikutuksesta. Kipu voi kuitenkin aiheutua myös keski- tai alkaularangan rakenteista, joilla ei ole suoraa yhteyttä kolmoishermon kanssa. Tämä tarkoittaa, että konvergenssiteoria ei ole ainoa selittävä mekanismi niskaperäisen päänsäryn synnyssä. Myös triggerpisteiden tai faskiaalisten rakenteiden häiriöt voivat aiheuttaa päänsärkyä ja kasvojen alueelle säteilevää kipua. Näiden mekanismien ymmärtäminen on olennaista oikeanlaisen ja tehokkaan hoidon määräämiseksi.
Epidemiologia
Aikuisväestössä niskaperäinen päänsärky on yleinen, mutta usein alidiagnosoitu vaiva. Sitä esiintyy noin 1–4%:lla väestöstä, mutta kroonisen päänsäryn osalta luku voi olla jopa 15–20%. Oireet alkavat usein varhaisessa 30-vuoden iässä, mutta hoidon hakemisen ja diagnoosin saannin keski-ikä on noin 50 vuotta. Viive johtuu todennäköisesti osittain niskaperäisen päänsäryn alidiagnosoinnista sekä siitä, että se sekoittuu helposti muihin päänsäryn tyyppeihin, kuten jännityspäänsärkyyn tai migreeniin. Niskaperäistä päänsärkyä esiintyy naisilla ja miehillä lähes yhtä usein.
Kaularangan sairaudet ja rappeumamuutokset, kuten nikamavälilevyn pullistumat, nivelkulumat tai nikaman siirtymät, voivat ärsyttää kaularangan rakenteita ja lisätä niskaperäisen päänsäryn esiintyvyyttä. Lisäksi niskaan kohdistuneet vammat, kuten piiskaniskuvamma (whiplash) tai muut pään ja niskan alueelle kohdistuneet vammat, kasvattavat niskaperäisen päänsäryn riskiä merkittävästi.
Oirekuva ja diagnostiset kriteerit
Niskaperäinen päänsärky aiheutta kohtalaista tai kovaa toispuoleista kipua, joka seuraa kolmoishermon ensimmäisen haaran (silmähermo) hermottamaa aluetta. Kipualue muistuttaa lampaan sarvea, joka alkaa silmän ympäryksellä jatkuen korvan päältä kohti takaraivoa. Silmän takan tuntuva kipu on tyypillistä niskaperäisessa päänsäryssä.
Oireet pahenevat yleensä kaularangan liikkeiden tai epäsopivien asentojen myötä. Yläniskan rakenteet sekä kallon lihakset ovat usein arkoja ja kosketusherkkiä päänsärkynä oireilevalla puolella. Kaularangassa havaitaan usein liikerajoituksia etenkin yläniskan nivelissä. Pinnalliset niskalihakset ovat monesti jännittyneet ja syvät kaulan lihakset testatessa heikot.
Diagnostiset kriteerit
Kansainvälinen päänsärkyseura (international headache society, IHS) ja niskaperäisen päänsäryn kansainvälinen tutkimusryhmä (Cervicogenic Headache International Study Group, CHISG) ovat määritelleet diagnostiset kriteerit niskaperäiselle päänsärylle:
IHS:n Suositukset:
Oireet ja löydökset: Päänsäryn laukaisee niskan liike tai epäsopiva asento. Kaularangan rajoittunut liikkuvuus sekä oirepuolen hartian ja/tai niskan samanaikainen kipu on tyypillistä. Kipu säteilee otsaan, silmäkuoppaan, ohimolle, päälaelle tai korvan alueelle jatkuvana kipuna. Niskalihaksissa esiintyy poikkeavaa herkkyyttä ja jännittyneisyyttä.
Yksipuolisuus: Päänsäryn tulee olla yksipuolista ilman puolelta toiselle siirtymistä.
Diagnoosin varmentaminen: Paikallisesti injisoitu anestesia vähentää tai parantaa päänsäryn vahvistaen tämän olevan peräisin niskan rakenteista.
CHISG:n Kriteerit:
Oireiden provokaatio: Päänsäryn laukaisee joko niskan liike, epäsopiva asento tai ulkoinen paine yläniskan tai takaraivon alueella
Liikerajoitukset: Kaularangan rajoittunut liike.
Ipsilateraalinen kipu: Oirepuolen kaula-, hartia- tai käsikipua, joka on enemmän epämääräistä ja säteilevää luonteeltaan
II. Vahvistava näyttö
Diagnostiset anestesiablokadit vahvistavat kivun lähteen.
III. Yksipuolisuus
Päänsäryn tulee olla yksipuolista ilman siirtymistä puolelta toiselle.
IV. Päänsäryn ominaisuudet
Kohtuullinen tai kova, mutta ei pulsoiva kipu, joka yleensä alkaa niskasta.
Kivun kesto voi vaihdella
V. Muita tärkeitä ominaisuuksia
Potilaan historiassa tyypillisesti päähän tai niskaan kohdistuva vammatausta.
VI. Muut vähemmän tärkeät ominaisuudet
Päänsäryn ollessa päällä, myös seuraavat oireet ovat mahdollisia, mutta näiden tulee olla lieviä:
pahoinvointi
valo- ja ääniherkkyys
huimaus
ipsilateraalinen "sumea näkö"
nielemisvaikeudet
ipsilateraalinen turvotus, pääasiassa silmäympäristössä.
Diagnoosin asettamiseksi vähintään 1 oireista 1-3 tulee täyttyä.
Hoito
Niskaperäinen päänsärky on monimutkainen vaiva, jonka ensisijainen hoitomuoto on fysioterapia. Ajoittain hoito vaatii kuitenkin moniammatillista lähestymistapaa. Hoitomuotoina yhdistellään lääkkeellisiä ja ei-lääkkeellisiä kivunhoitomenetelmiä sekä omatoimista harjoittelua. Hoitostrategiat vaihtelevat potilaan oireiden ja taustalla olevien syiden mukaan, joten hyvin toteutettu alkututkimus on edellytys hoidon tuloksellisuudelle. Hoidon tavoitteena on kivun lieventäminen sekä toiminta- ja työkyvyn parantaminen.
Lääkitys: Lääkehoitona käytetään usein keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä, kuten trisyklisiä masennuslääkkeitä, joilla pyritään nostaa kipukynnystä ja parantaa kivunsietokykyä. Lihasrelaksantit voivat auttaa rentouttamaan lihasjännitystä ja vähentämään niihin liittyvää arkuutta, mutta niiden teho niskaperäisen päänsäryn osalta on vaihteleva. Paikallisesti injisoitavat anestesiablokaatit ja radiofrekvenssihoidot voivat tarjota apua kivun lievittämisessä, mutta ne eivät paranna taustalla olevia syitä.
Leikkaus: Jos päänsärky johtuu ahtaumasta tai hermojuuren puristuksesta, leikkauksesta voi olla hyötyä. Tällöin tavoitteena on vapauttaa puristukseen joutunut hermo luomalla tilaa sen ympärille. Kulumasta tai nikaman siirtymästä johtuvassa päänsäryssä, leikkaus voi myös tuoda helpotusta. Leikkauksella pyritään tällöin stabiloimaan ärtynyt tai helposti liikkuva nikama jäykistämällä tämä. Tutkimukset osoittavat, että leikkauksen jälkeen suuri osa potilaista raportoi niskaperäiseen päänsärkyyn viittaavien oireiden vähenemistä.
Varhainen diagnoosi ja asianmukainen hoito ovat tärkeitä keinoja vähentää pitkittyneen kivun kehittymistä ja parantaa potilaiden elämänlaatua.
Fysioterapia
Fysioterapia aloitetaan aina tarkalla taustatekijöiden kartoituksella, jonka perusteella voidaan laatia mahdollisimman yksilöllinen ja tehokas kuntoutusohjelma vaivan parantamiseksi. Yksikään kuntoutusohjelma ei ole täysin identtinen toisen kanssa, vaikka niissä usein onkin samankaltaisia komponentteja ja tavoitteita.
Fysioterapian päätavoitteena on vähentää päänsäryn kestoa, voimakkuutta ja frekvenssiä sekä parantaa yleistä toimintakykyä. Alkuvaiheen kuntoutus keskittyy kivun lievitykseen, joka saavutetaan erilaisilla passiivisilla toimenpiteillä, kuten pehmytkudoskäsittelyllä, nivelten mobilisaatio- tai manipulaatiohoidoilla, akupunktiolla tai muilla kivunhoidon menetelmillä. Manuaalisen terapian on osoitettu olevan tehokas tapa vähentää kipua, mutta kivunlievityksen kesto jää usein lyhytaikaiseksi, jos hoito ei sisällä samanaikaisesti myös muita toimenpiteitä.
Kivun lieventämisen jälkeen siirrytään kuntoutuksessa vahvistamaan kudoksia sekä parantamaan liikkuvuutta ja liikkeen hallintaa. Nousujohteisella harjoittelulla pyritään parantamaan kipeytyneiden rakenteiden kuormituskestävyyttä, jotta nämä eivät jatkossa kipeytyisi yhtä herkästi. Liikkeen ja asennon hallinnan parantumisen myötä niskaan kohdistuva kuormitus jakautuu laajemmalle alueelle, eikä se näin ollen ärsytä niskan rakenteita yhtä helposti. Manuaalisen terapian ja omatoimisen harjoittelun avulla saavutetaan usein hyviä ja pitkäkestoisia tuloksia niskaperäisen päänsäryn hoidossa.
Fysioterapia sisältää myös ohjausta ja neuvontaa, koska potilaan on tärkeä ymmärtää, mitkä tekijät pahentavat kipua. Kuormituksen modifiointi ja tietoinen liikehallinta ovat aina osa hoitoa. Kivun ja vaivan luonteen ymmärtäminen sekä taustatekijöiden tunnistaminen parantavan myös potilaan ennustetta.
Kuntoutussuunnitelmaa laadittaessa on tärkeää huomioida henkilön toiveet ja tavoitteet. Kuntoutussuunnitelma muotoutuu aina yksilöllisesti ja tämä voi olla hyvin erilainen riippuen siitä, onko kyseessä esimerkiksi toimistotyötä tekevä henkilö tai urheilija, joka ei pysty ammattiaan jatkamaan kivun estäessä toimintaa.
Alla vielä lueteltuna muutama fysioterapian hoitokeino ja näiden tärkeimmät tavoitteet niskaperäisen päänsäryn hoidossa.
Nousujohteisella harjoittelulla sekä kuormituksen modifioinnilla pyritään:
Hallita kokonaiskuormitusta ja vähentää kivun aiheuttamaa haittaa
Vähentää ärtyneiden kudosten kompressio- ja venytyskuormitusta
Vahvistaa lihas- ja jännerakenteiden kuormituskestävyyttä
Lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä
Parantaa liikkuvuutta ja liikkeen hallintaa
Manuaalisella terapialla pyritään:
Lievittää kipua sekä aktivoida laskevia kipuratoja
Vähentää lihasten jännittyneisyyttä
Parantaa lihasten ja nivelten suorituskykyä
Vähentää kortisolin eritystä kudoksissa
Lisätä tai parantaa verenkiertoa käsiteltävissä kudoksissa
Parantaa liikkuvuuksia
Vähentää kivun häiritsevyyttä
Lue lisää manuaalisen terapian vaikuttavuudesta sekä käytetyistä hoitomenetelmistä täältä.
Opastuksella ja neuvonnalla pyritään:
Antamaan riittävästi tietoa vaivan luonteesta, taustatekijöistä sekä ennusteesta, jotta kipu ei aiheuttaisi yhtä suurta huolta tai pelkoa. Tieto vaivan paranemisprosessista ja hoito-ennusteesta lisää motivaatiota omatoimiseen kuntoutukseen ja parantaa minäpystyvyyttä. Samalla käsitellään tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa joko positiivisesti tai negatiivisesti hoito-ennusteeseen ja aikatauluun, jolloin näihin voi tarvittaessa tehdä muutoksia. Tämä vähentää potilaan epätietoisuutta ja mahdollista huolta, jolloin myös kivun kanssa elämisestä tulee helpompaa.
Itsehoito
Lepo ja kuormituksen modifiointi: Anna niskalle ja sitä ympäröiville kudoksille riittävästi aikaa palautua kuormituksen jälkeen. Opi tunnistamaan mitkä tekijät pahentavat niskan mahdollista kipua ja päänsärkyä ja tee näitä maltillisesti.
Muokkaa asento- ja liiketottumuksia: Pyri ylläpitämään sellaista ryhtiä ja työskentelyasentoa, joka ei provosoi oireita. Tyypillisesti provosoiva asento on eteenpäin työntynyt pää yhdistettynä yläselän pyöreyteen. Pyri kannattelemaan päätä rangan jatkeena.
Liiku säännöllisesti: Tutkimukset osoittavat, että säännöllinen liikunta, kuten kestävyys- ja lihaskuntoharjoittelu, voi vähentää niskakipua ja parantaa päänsärkyoireita. Esimerkiksi kaulan ja yläselän lihasten vahvistaminen sekä liikkuvuutta parantavat harjoitukset, kuten venyttely tai isometristen harjoitusten tekeminen, voivat auttaa vähentämään päänsäryn voimakkuutta.
Stressinhallinta: Stressin hallinta voi merkittävästi vaikuttaa kipukokemukseen. Hengitys- ja rentoutusharjoitteista voi olla hyötyä kivun lievityksessä sekä lihasjännityksen purkamisessa. Mindfulness- ja meditaatiotekniikat voivat myös olla hyödyllisiä stressin hallinnassa.
Kylmä- ja lämpöhoito: Voit kokeilla kylmä- tai lämpöpakkauksia kaula- ja hartialihaksille kivun lievittämiseksi. Kylmähoito turruttaa kipua ja voi rauhoittaa mahdollista tulehdusta, kun taas lämpöhoito voi auttaa rentouttamaan jännittyneitä lihaksia.
Nuku riittävästi: Riittävä ja laadukas uni on tärkeää kehon palautumiselle ja kivun hallinnalle. Varmista, että nukkumisergonomia on kunnossa ja että käytät hyvää tyynyä niskan tueksi.
Pidä kirjaa oireista: Pidä päiväkirjaa päänsärkyjesi esiintymisestä, kestosta ja laukaisevista tekijöistä. Tämä voi auttaa sinua ja terveydenhuollon ammattilaista ymmärtämään päänsärkyäsi paremmin, mikä myös helpottaa tehokkaan hoidon määräämistä.
Konsultoi fysioterapeuttia, jos kipusi jatkuu itsehoitotoimenpiteistä huolimatta tai häiritsee päivittäisiä toimintojasi. Fysioterapeutti osaa laatia juuri sinulle sopivan kuntoutussuunnitelman sekä tehdä tarvittavat toimenpiteet, jotta pääset mahdollisimman nopeasti kivusta eroon.