Smärta i akillessenan
Smärta i akillessenan, akillessensmärta, akillestendinit, smärta i vaden, akillestendinopati, löparens vadsmärta, sensmärta, inflammation, inflammatorisk smärta, belastningssmärta, överbelastning, svaghet i vaden, Helsingfors, OMT-fysioterapi
Akillessenan är människokroppens största och starkaste senstruktur och fungerar som en central stötdämpare och pådrivande struktur vid rörelse framåt. När akillessenan blir smärtsam talar man ofta om antingen tendinit, tendinos eller tendinopati. Tidigare användes ofta ordet tendinit för att beskriva de bakomliggande processerna vid akillessensmärta. Tendinit beskriver ett tillstånd där vävnadsirritation och svullnad eller förtjockning är en följd av en inflammation i senan eller dess omgivande strukturer.
Termen tendinit har sedermera frångåtts, eftersom inflammationsprocessens betydelse vid sensmärta verkar vara oklar. Bakom smärtutvecklingen ses däremot degenerativa förändringar, där senans vätskehalt, spänst och elasticitet har försämrats. Sådana förändringar kallas tendinos. Dessa kan upptäckas radiologiskt, men orsakar ännu inga symtom. Tendinos kan betraktas som ett förstadium till tendinopati.
Tendinopati innebär sensmärta som uppstår vid belastning och som leder till nedsatt funktionsförmåga samt förändringar i senans belastningstålighet. Smärtan vid tendinopati kan således ses som en kombination av patologiska förändringar i akillessenan. Dessa orsakas huvudsakligen av överbelastning och bristande återhämtning. Numera används termen tendinopati som den huvudsakliga benämningen för att beskriva ett smärttillstånd i senan. När det gäller akillessenan används alltså termen akillestendinopati.
Degenerationen i akillessenan framskrider ofta länge helt utan smärta, varefter en enskild överbelastning eller en mer långvarig brist på återhämtning kan orsaka smärtsymtom och avslöja den bakomliggande degenerationen. Ofta kommer smärtan i senan därför som en total överraskning. I bakgrunden finns inte nödvändigtvis någon skada eller annan särskilt avvikande belastning som skulle förklara varför senan blivit smärtsam. Besväret förekommer både hos idrottare och hos mindre fysiskt aktiva personer.
Typiskt för akillestendinopati är smärta som känns i akillessenan, i den nedre delen av vaden eller bakom hälbenet. Smärta vid rörelse efter en paus och morgonstelhet är också vanliga; många beskriver besvären som en kraftig stelhet och smärta i vaden på morgonen. Den värsta smärtan och stelhetskänslan avtar dock vanligtvis ganska snart efter att man kommit i gång och rört på sig.
Akillestendinopati kan utifrån sin lokalisation delas in i två undergrupper: insertionssmärta (insertionsrelaterad tendinopati), där smärtan sitter i eller i omedelbar närhet av hälen, samt sensmärta i själva senkroppen, som känns högre upp i akillessenan eller i vadområdet. Det är viktigt att göra denna åtskillnad, eftersom behandlingen innefattar särdrag som måste beaktas när man gör upp en behandlingsplan.
Epidemiologi
Ökad belastning, försämrad blodcirkulation, svaghet eller stelhet i vaden, kön, hormonfunktion och metabola faktorer kan ha ett samband med smärta i akillessenan. Upprepad belastning stör senans struktur, och kollagenfibrerna kan börja glida förbi varandra, varvid deras tvärbindningar brister och vävnaden förlorar sin draghållfasthet.
Detta ackumulerade mikrotrauma anses försvaga kollagenets tvärbindningar och påverka senans kollagenmatris och blodkärlssystem, vilket slutligen leder till ett smärttillstånd i senan.
Högre ålder, manligt kön, högre fettmassa och större midjeomfång är förknippade med en större sannolikhet för att drabbas av akillessensmärta. Det har också påvisats att personer som lider av långvarig smärta i akillessenan uppvisar tecken på både perifer och central sensitisering för smärta.
Kännetecken
När akillessenan blir smärtsam är det typiskt att symtomen förvärras under eller efter ansträngning. Till en början försvinner smärtan snabbt när belastningen upphör, men när tillståndet framskrider håller smärtan i sig allt längre.
Morgonsmärta är ett kännetecknande symtom, eftersom det samlas vätska i senan under natten. Den ökade vätskan leder till att det inre trycket i senan ökar. När foten sätts ner mot underlaget och senan utsätts för belastning ökar det inre trycket ytterligare, vilket orsakar smärta och en känsla av stelhet.
Akillessenan eller dess fäste vid hälbenet är ofta ömmande vid beröring och många gånger även förtjockad. Förtjockningen beror inte nödvändigtvis på en inflammatorisk svullnad, utan på att kollagenet i senan ”trasslar ihop sig” och för att det bildas ärrvävnad. I senan ses ofta även inväxt av nya blodkärl (neovaskularisering), då kroppen strävar efter att öka blodcirkulationen och syretillförseln i symtomområdet. De nybildade blodkärlen verkar dock vara svagt uppbyggda, vilket gör att blod kan läcka ut i senstrukturerna. Detta antas förvärra smärtan.
Rörelser där senan utsätts för stötar, töjning och annan snabb belastning provocerar fram smärta. Senan verkar däremot tycka om tung styrketräning där rörelserna utförs långsamt mot ett tillräckligt högt motstånd. Detta stärker senans strukturer, minskar smärtan och ökar senans belastningstålighet. Motsvarande resultat av styrketräning har även uppnåtts vid behandling av andra sensmärtor, och detta är en behandlingsmetod som absolut bör prövas före andra alternativ.
Fotens felställningar har visat sig ha en svag koppling till uppkomsten av smärttillståndet, men besväret förekommer även utan bakomliggande felställningar i fötterna. Både över- och underpronation har visat sig öka förekomsten av smärttillstånd i akillessenan. För att korrigera dessa kan man göra upp en egen plan och vid behov låta tillverka individuella stödsulor för att stödja fotens strukturer. Enbart användning av stödsulor har dock inte visat sig ha någon stor betydelse för att minska symtomen, men de kan möjliggöra träning med mindre smärta.
Riskfaktorer
Det finns flera riskfaktorer kopplade till uppkomsten av smärta i akillessenan, varav några nämns nedan:
Övervikt
Utmaningar kopplade till löpning; löpning på för hårt underlag, backlöpning eller för snabbt upptrappade belastningsmängder
Biomekaniska förändringar i fotleden och foten; högt eller lågt fotvalv eller begränsad rörlighet i fotleden
Passiv livsstil och brist på motion
Metabola och hormonella faktorer; övervikt, diabetes, psoriasis, högt blodtryck eller förhöjda kolesterolvärden
Brist på styrketräning
Överbelastning eller bristande återhämtning
Läkemedel och sjukdomar; till exempel kortisonpreparat samt reumatiska och degenerativa sjukdomar
Behandling
Den primära behandlingsformen vid smärta i akillessenan är konservativ behandling. För att lindra smärtan kan man pröva kylbehandling eller smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel. Djupmassage av vaden och mobiliserande behandling av fotleden lindrar ofta symtomen för stunden, men träning utgör grunden vid behandling av sensmärtor.
Tillräckligt långvarig och tung styrketräning minskar symtomens varaktighet, sänker smärtintensiteten samt förbättrar senvävnadens belastningstålighet. Med rätt typ av styrketräning kan man stärka senstrukturen och de omgivande vävnaderna, vilket gör att de tål den belastning som riktas mot dem utan att bli smärtsamma.
Med stretching och rörlighetsövningar kan man eventuellt påverka kollagenstrukturernas riktning så att de löper i töjningens riktning, samtidigt som deras tålighet mot dragbelastning förbättras. Man bör dock vara försiktig med stretching, eftersom den kan öka smärtan särskilt i senfästet till följd av den kompression som töjningen orsakar.
Sekundär behandlingslinje
Om man med konservativ behandling inte uppnår önskat resultat inom 3–6 månader kan man överväga sekundära behandlingsmetoder, såsom följande:
Kortikosteroidinjektioner
Trombocytrik plasma-behandling (PRP)
Stötvågsbehandling (ESWT)
Nålbehandlingar
Lågnivålaserterapi (LLLT)
Operation
Kirurgisk behandling kan övervägas om andra mindre invasiva behandlingar har misslyckats eller om smärttillståndet är besvärligt och blir långvarigt.
Fysioterapi
Fysioterapi inleds alltid med en noggrann kartläggning av bakgrundsfaktorerna, utifrån vilken man kan utarbeta ett individuellt rehabiliteringsprogram. Man måste kunna skilja de bakomliggande faktorerna från varandra och utreda vilka faktorer som har bidragit till att smärttillståndet uppstått. Ingen akillessena eller dess behandling är den andra helt lik.
Även om smärttillståndets uppkomstmekanism är mångfacetterad och utmanande, kan man lyfta fram några grundprinciper i rehabiliteringen av besväret. Tidigare behandlades en smärtande akillessena huvudsakligen med vila, kyla, stretching eller läkemedel. Numera strävar man efter att belasta och träna muskel-senkomplexet betydligt tidigare.
En hörnsten i behandlingen har blivit en relativt tung och progressiv träning, vars syfte är att stärka både de muskler som fäster via akillessenan och själva senan. Senan måste vara stark och spänstig för att klara den belastning den utsätts för. Även biomekaniska faktorer och variabler som påverkar belastningen beaktas. Vila och stretching utan rätt typ av belastning försämrar senans belastningstålighet och ökar smärtan.
Stärkandet av muskel-senkomplexet inleds ofta med isometriska övningar, det vill säga övningar utan rörelse, varefter man övergår till långsam styrkeutvecklande träning. Träningen går gradvis mot snabbare och mer krävande övningar, utan att glömma kroppskontrollen och biomekaniken högre upp i rörelsekedjan. Progressivitet och långsiktighet är avgörande för ett gott behandlingsresultat. Otillräcklig styrketräning, eller träning som utförts under en alltför kort period, räcker inte till för att förändra senans struktur eller minska smärtan. Progressiv träning bör pågå i minst 3 månader innan man fattar beslut om behandlingens effekt eller om att ta till sekundära behandlingsmetoder.
Lätt eller måttlig smärta i samband med träning tillåts, eftersom det har visat sig att övningar eller annan aktivitet som utförs mot en lätt smärta ofta påskyndar rehabiliteringen. Däremot lönar det sig inte att utföra övningar mot kraftig smärta.
Träningen kan underlättas, beroende på bakgrundsfaktorerna, till exempel med individuella stödsulor, häldämpare och hälförhöjningar eller med andra stöd och tejpningar. Behandling som slappnar av vadmusklerna eller mobiliserar fotleden kan också minska den upplevda smärtan och underlätta träningen.
De metoder och övningar som används vid behandling av akillessensmärta bygger på samma principer som tillämpas även när andra senor blir smärtsamma. Det lönar sig att bekanta sig närmare med bakgrunden till sensmärtor och deras behandlingsmetoder, eftersom ju mer man förstår om dem, desto bättre kan man behandla dem själv. Jag har skrivit en artikel om sensmärta, där det i slutdelen presenteras ett fyrstegs rehabiliteringsprogram som man kan anpassa för sig själv. Genom att följa detta kan man effektivt själv behandla en smärtande sena. Du kommer till artikeln genom att klicka här.
Nedan listas några fysioterapeutiska behandlingsmetoder och deras huvudsakliga mål vid behandling av smärta i akillessenan.
Med progressiv träning och modifiering av belastningen strävar man efter att:
Hantera den totala belastningen
Minska kompressions- och dragbelastningen på irriterade vävnader
Stärka muskel- och senstrukturernas belastningstålighet
Lindra smärta och förbättra funktionsförmågan
Med manuell terapi strävar man efter att:
Lindra smärta samt aktivera nedåtstigande smärthämmande banor
Minska muskelspänningar
Förbättra musklernas och ledernas prestationsförmåga
Minska utsöndringen av kortisol i vävnaderna
Öka eller förbättra blodcirkulationen i de vävnader som behandlas
Förbättra rörligheten
Minska på hur störande smärtan upplevs
Med handledning och rådgivning strävar man efter att:
Ge tillräckligt med information om besvärets natur, bakgrundsfaktorer samt prognos, så att smärtan inte orsakar lika stor oro eller rädsla. Kunskap om besvärets läkningsprocess och behandlingsprognos ökar motivationen till självständig rehabilitering och förbättrar tilltron till den egna förmågan (self-efficacy). Samtidigt går man igenom faktorer som kan påverka behandlingsprognosen och tidtabellen antingen positivt eller negativt, så att man vid behov kan göra ändringar i dessa. Detta minskar patientens ovisshet och eventuella oro, vilket också gör det lättare att leva med smärtan.
Egenvård
Vila och modifiering av belastningen: Undvik högintensiva aktiviteter som förvärrar smärttillståndet och vila fötterna om de känns trötta eller gör ont.
Stärkande träning: Gör övningar för att stärka vadmuskulaturen, då dessa främjar läkningen och blodcirkulationen. Utför rörelserna långsamt mot ett tillräckligt tungt motstånd.
Kyla: Använd kylbehandling i 15–20 minuter tre till fyra gånger per dag om detta minskar på smärtan.
Stretching: Gör pumpande vadstretchningar. Stretching kan hjälpa till att minska smärta och förbättra elasticiteten. Var försiktig med att inte stretcha för mycket eller för hårt, detta kan leda till att smärttillståndet förvärras.
Skodon: Använd skor som ger ett bra stöd för fotvalvet samt god dämpning. Undvik helt platta skor och höga klackar.
Stödsulor: Överväg att använda individuella stödsulor som ger extra stöd för fotvalven.
Massage: Använd en tennisboll eller en fryst vattenflaska för att massera vadmusklerna och fotsulan. Detta kan hjälpa till att minska smärta och irritation.
Smärtstillande läkemedel: Smärtstillande medel, såsom ibuprofen eller paracetamol, kan hjälpa till att lindra smärta och möjlig inflammation, men dessa skall inte vara långvariga lösningar.
Kom ihåg att om din smärta fortsätter eller förvärras är det viktigt att konsultera en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården för vidare undersökning och behandling. För att få ett individuellt program rekommenderar jag den som lider av besväret att ta kontakt med en fysioterapeut som är specialiserad på nedre extremiteterna.
Daniel Selin – OMT-fysioterapeut i Helsingfors, specialiserad på nedre extremiteter och belastningsskador.
Kommentarer